咸阳师范学院学生保留学籍申请表
学期： 年 月 日
姓 名
学 号
学 院
专业
班 级
家庭住址及电话
申
请
理
由
申请人：
所在学院意见
院长签名： 盖 章
年 月 日
教务处
主管领导审核
盖 章
主管领导签名： 年 月 日
备 注
上交此表请附入伍通知书或有关文件（复印件）等证明材料 （贴在背面）
